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Categoricamente, não. Não somos ensinados a pensar sinais e sintomas segundo o raciocínio diagnóstico baseado em evidências científicas. Na verdade, somos ensinados com dogmatismo. Semiologia é importante demais para ser secundária quando discutimos Medicina Baseada em Evidências. Essa é, no meu ponto de vista, a mais grave omissão do ensino médico.

Por que eu penso que semiologia não é ensinada baseada em evidências?

Medicina Baseada em Evidências é o uso de evidências científicas de forma consciente, explícita e judiciosa para tomar decisões para pacientes individuais. Essa é uma definição primordial, clássica, sob a qual precisamos refletir. A definição de Sackett sobre MBE em “Evidence-Based Medicine: What it is and What it isn’t” é extremamente clara, mas vale repetir. O que usamos na prática médica sem ser respaldado por evidências científicas consciente, explícita e judiciosamente avaliadas, não é uma prática baseada em evidências. Portanto, ouvir o que um professor, médico ou colega diz e reproduzir, sem antes refletir, embasar e julgar, não é uma boa prática. Mesmo livros consagrados, por mais tradicionais e aceitos que sejam, devem ser avaliados consciente, explícita e judiciosamente. Nada deve escapar desse exaustivo exercício de questionar.

Aplicar a MBE parece difícil, e é. Não à toa, há argumentação de autores sobre falhas graves na operacionalização da prática baseada em evidências, como elencadas pelo artigo “Evidence based medicine: a movement in crisis?”. Mesmo assim, quando eu conheci o que era MBE, tive certeza de que faria de tudo para não recorrer a dogmas para embasar minhas escolhas enquanto médico em formação. Não haveria mais espaço para pseudociências, para tratamentos provados ineficazes. A partir de então, eu teria todo cuidado ao solicitar exames complementares. Sabendo um pouco sobre MBE e tendo sido conscientizado sobre as consequências de uma prática médica inconsequente, baseada apenas em tradição, eu tive certeza de que a evidência científica seria meu guia. Até eu conhecer mais sobre semiologia médica.

O ensino de semiologia durante a graduação, assim como diversos outros assuntos, não é abordado sendo pautado pela MBE. Assim como acho indispensável para a disciplina de farmacologia noções básicas sobre tratamento, conhecer o mínimo sobre raciocínio diagnóstico baseado em evidências é fundamental para o início do estudo da semiologia. Em minha experiência, não tive contato com nenhum ensaio clínico randomizado durante as disciplinas de farmacologia da graduação. Algo semelhante aconteceu quando cursei semiologia. Em nenhum momento ouvi falar sobre razão de verossimilhança (likelihood ratio), por exemplo. 

A ementa da disciplina de semiologia na UFBA está disponível aqui. Não há menção ao raciocínio diagnóstico probabilístico ou a qualquer forma de reflexão cientificamente embasada sobre os testes diagnósticos ensinados na disciplina. Não obstante, quando cursam a disciplina de semiologia no 3º semestre do curso, os estudantes ainda não foram expostos em nenhum momento a conceitos relacionados à eficácia de testes diagnósticos (sensibilidade, especificidade, valor preditivo, razão de verossimilhança e acurácia). Isso só acontece durante poucas semanas em uma disciplina de bioestatística pertencente ao 4º semestre, com ementa disponível aqui, onde os exemplos dados são com exames complementares, não de anamnese ou exame físico.  

Eu diria, entretanto, que não discutir conceitos de MBE com o primeiro ensino de semiologia tem um agravante bastante distinto de demais disciplinas da faculdade de Medicina: é confortável aprender sem refletir, sem avaliar, sem julgar. Primeiro, porque o primeiro contato com semiologia é difícil. A nomenclatura é específica e extensa. É a primeira vez no curso médico que são exigidas habilidades psicomotoras, além de cognitivas. A atitude dos estudantes também passa a ser avaliada. Segundo, semiologia não é um tema que é hot topic de congressos, de periódicos de alto impacto. Pelo menos, não tanto quanto tratamentos ou métodos diagnósticos complementares. Em terceiro,  porque este é o momento de crítico avanço na formação da identidade profissional de médicos durante a graduação, segundo Ramos-Cerqueira & Lima (2002) e Fernandes & Aleluia (2020). Tudo isso torna muito mais confortável replicar modelos (professores) sem antes julgar.

Isso é, para mim, uma das omissões mais perigosas da formação médica. Um profissional da saúde que não tem a disciplina que inicia seu raciocínio pautado em evidências científicas, peca. Em linhas gerais, podemos considerar três etapas indispensáveis ao raciocínio clínico: diagnóstico, prognóstico e tratamento. Tradicionalmente, consideramos o diagnóstico o pontapé inicial, do qual identificamos o prognóstico e tratamento para uma condição. Por sua vez, para o diagnóstico, temos três ferramentas: história e sintomatologia (o que consiste na anamnese), sinais observados durante o exame físico e, em algumas situações, exames complementares. Sem uma anamnese e um exame físico adequados, recaímos sobre a necessidade inconsequente e injustificável de exames complementares. Os problemas advindos de testes diagnósticos e prognósticos aplicados em situações fúteis motivaram a campanha Choosing Wisely, discutida em outra postagem desse blog (Quanto mais, melhor: a futilidade do excesso).

O que são uma anamnese e um exame físico adequados?

Não é sobre fazer todas as perguntas. Não é sobre fazer todas as manobras. O tempo com cada paciente não permite que tudo seja feito, questionado, observado. O tempo com o paciente deve ser valorizado tanto para o médico, que se sobrecarrega, quanto para o paciente, que se preocupa com sua saúde. 

Sackett et al. (1996) elencam três pilares para prática em MBE: o conhecimento de evidências científicas, a expertise clínica e as preferências do paciente. Paralelamente, vejo que a anamnese e o exame físico adequados seguem três princípios indissociáveis e indispensáveis, correspondentes a esses três pilares:

1. Epidemiológico: o conhecimento em raciocínio diagnóstico permite estimar a probabilidade pré-teste, em diversas situações, através da incidência e prevalência de doenças. Portanto, o primeiro passo é, indispensavelmente, considerar a patologia mais frequente para cada caso. Mais do que considerar, é preciso estar atento a atualizações epidemiológicas – saber quais são as evidências científicas;

2. Semiológico: para realizar perguntas corretas e fazer manobras adequadas, quando pertinentes. O conhecimento extenso em semiologia é importante para qualquer médico. É nesse momento, na formação médica, que mudamos a sensação de pertencimento. É a partir desse conhecimento eminentemente clínico que, invariavelmente, enriquecemos nossa expertise clínica;

3. Pessoal: identificar quem é e como é seu paciente não é balela, mas sim essencial para um cuidado adequado da saúde. O desconforto, a incapacidade do paciente devem ser considerados. Este princípio corresponde às vontades e preferências do paciente.

Reforço que sempre o princípio semiológico deve ser baseado no princípio epidemiológico. É irrelevante uma anamnese e um exame físico que não tem consideração à epidemiologia, tanto para o paciente, quanto para profissionais da saúde. Ao mesmo tempo, um médico que desconhece a semiologia, apenas a epidemiologia, é um epidemiologista, não um médico. Antes de tudo, entretanto, não se pode determinar a epidemiologia sem identificar quem é o paciente: a qual grupo ele pertence e quais são suas peculiaridades.

A união desses princípios fica mais clara com o avançar do estudante pelo curso, com a prática médica. Por isso, ao ler sobre eles no final do curso ou como médico já graduado, pode parecer um banho de obviedade. Reforço, entretanto, que a opinião que trago aqui é a necessidade, desde o primeiro momento, de um raciocínio clínico probabilístico, coerente com a MBE. Dogmas não devem ter lugar na Medicina.

O exemplo da doença de Chagas

Quando somos ensinados sobre o que questionar na história pessoal de cada paciente, algumas perguntas são clássicas: “Já morou em casa de taipa? Conhece o barbeiro?”. Que um dia isso ajudou a diagnosticar Doença de Chagas, não tenho dúvidas. E hoje, em jovens? É relevante perguntar para todo paciente? Apesar de ser uma doença importante, negligenciada e subdiagnosticada, sua frequência não justifica a abordagem protocolar que nos é ensinada.

Segundo o Boletim Epidemiológico Especial de 2021 sobre Doença de Chagas, em 2020, foram confirmados 146 casos de Doença de Chagas no Brasil. Repito, 164 casos. A taxa de incidência na região nordeste na última década se aproxima de 0,02 casos a cada 100 mil habitantes. Repito, 0,02 casos a cada 100 mil habitantes. Não obstante, a casa de taipa, vilã da doença de Chagas, foi injustiçada – quanto à provável forma de transmissão – sendo que apenas 6,85% dos 164 casos foram vetoriais. O mais comum é a transmissão oral (75,34%).

O questionamento sistemático, baseado em checklists, é bobo. É importante para o aprendizado inicial, quando devemos nos atentar a muitas coisas novas e acabamos nos esquecendo de coisas importantes. Aprender matemática também é bobo, inicialmente. Não tem problema fazer perguntas bobas no começo. O mais importante é saber que não podemos desconsiderar o princípio epidemiológico.

Em pessoas idosas, procedentes de regiões em que a doença é comum, com manifestações clínicas de cardiomiopatia ou arritmias, faz sentido esse questionamento. Em jovens de Salvador vítimas de acidentes automobilísticos, não. Não existe razão. A probabilidade pré-teste é tão pequena que não compensa os ATPs e os segundos gastos.

O exemplo da ascite

Durante a disciplina de semiologia, considerei o aprendizado das manobras de ascite como um dos maiores desafios. As três manobras ensinadas foram macicez móvel, semicírculo de Skoda e onda líquida (com sinal do piparote). Estudei, treinei em colegas saudáveis e achei que sabia muito bem identificar uma ascite quando precisasse ao final do semestre. Quando precisei, realizei todas as manobras. Mesmo com o paciente dizendo que já havia sido diagnosticado com ascite, não consegui distinguir se o paciente realmente tinha ou não ascite. O que aconteceu? Será que não havia aprendido direito? Não prestei atenção na hora de realizar as manobras? Talvez a ascite tenha se resolvido, não? Afinal, essas são as manobras para detectar ascite. Algo muito estranho estava acontecendo.

O estranhamento nada mais foi do que a percepção de que as manobras são falhas. São bem falhas, na verdade. Em parte, por conta do examinador (um estudante inexperiente). Entretanto, existe a baixa acurácia inerte ao exame. A Figura 01 mostra que, na verdade, os achados de exame físico costumam ter pouca contribuição para o raciocínio diagnóstico probabilístico. Para fins de comparação, tradicionalmente identifica-se razões de verossimilhança que contribuem de forma intermediária para o raciocínio diagnóstico como maiores que 5 (para aumentar a suspeita) ou menores que 0,2 (para afastar a suspeita). Uma razão de verossimilhança de 1 é nula, não alterando a probabilidade pré-teste.

Figura 01: Sensibilidade, especificidade e razões de verossimilhança de diferentes manobras para detecção de ascite.

Fonte: Evidence-Based Physical Diagnosis.

#ParaCegoVer: Tabela demonstrando a sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhaça de manobras para ascite. Semicírculo de Skoda (Flank dulness) apresenta sensibilidade de 80-94%, especificidade de 29-69% e razão de verossimilhança de 0,3 se ausente. Macicez móvel (shifting dullness) apresenta sensibilidade de 60-87%, especificidade de 56-90%, razão de verossimilhança de 2,3 se presente e 0.4 se ausente. O sinal do Piparote (fluid wave) apresenta sensibilidade de 50-80%, especificidade de 82-92%, razão de verossimilhança de 5 se presente e 0,5 se ausente.

Mais uma vez, reitero que o principal problema não está em ensinar esses testes durante a disciplina de semiologia. O problema é encará-los como absolutos, certeiros. Um paciente com todas as manobras negativas pode sim ter ascite. A forma de ensinar precisa mudar.

A culpa é do Porto ou do Bates?

Não é culpa apenas do Porto ou Bates, dois livros de clássicos utilizados por estudantes de Medicina para aprender semiologia, que o tema  é ensinado sem suporte de evidências científicas, sistematicamente. Antes mesmo dos capítulos sobre anamnese, essas duas referências clássicas para o estudo da semiologia apresentam um capítulo sobre MBE, como demonstrado pela Figura 02. Apesar da crescente preocupação com MBE, ao longo dos capítulos, não há distinção crítica de práticas mais e menos relevantes, contextualizando-as. 

Além da omissão, há problema na ação. A abordagem ao tema feita por Porto et al. (2019) é controversa. Primeiro, razão de verossimilhança é escanteada, sendo apenas citada. A partir da razão de verossimilhança, entretanto, que se transforma probabilidade pré-teste em pós-teste de maneira mais intuitiva, fácil. Segundo, porque os autores relativizam pesquisas sobre o tema, dizendo que cada paciente é único, peculiar. De fato, cada paciente é único e peculiar – para diagnóstico, prognóstico e tratamento. Não é a peculiaridade que impede a prática baseada em evidências. Considerar a singularidade não é um porém para MBE. Considerar a singularidade é um também.

Figura 02: Printscreen de trechos dos livros Bates: Propedêutica Médica (Bickley, 2018, 12ª edição) à esquerda; e Semiologia Médica (Porto & Porto, 2019, 8ª edição).  

#ParaCegoVer: à esquerda, printscreen do Bates: Propedêutica Médica (Bickley, 2018, 12ª edição), mostrando o capítulo 2, denominado “Avaliação das Evidências Clínicas”. A frase introdutória do capítulo diz “A excelência no atendimento clínico demanda integração da competência clínica, das preferências do paciente e da melhor evidência clínica disponível”. À direita,  printscreen do livro e Semiologia Médica (Porto & Porto, 2019, 8ª edição), mostrando o capítulo 3, denominado “Semiologia Baseada em Evidências e Interpretação dos Exames Complementares”. Como primeiro subtema do capítulo, está escrito “Medicina Baseada em Evidências”.

Mais importante do que um capítulo de livro é a atenção que docentes concedem ao tema. É indispensável que o ensino do raciocínio clínico inclua os conceitos de probabilidade pré-teste, teste diagnóstico e probabilidade pós-teste. É indispensável, portanto, que o ensino do raciocínio diagnóstico seja probabilístico. Por mérito de simplificação, de facilitar o aprendizado, alguns podem argumentar que esse seria um acréscimo que afastaria os estudantes da semiologia. Um erro, uma vez que semiologia, uma etapa essencial para formação da identidade profissional, não seria dispensada. Ao mesmo tempo, não há didática que justifique deturpar o raciocínio.

Como estudar semiologia baseada em evidências?

Sempre que penso na aplicação da MBE, digo que a conscientização é o carro abre-alas. Quando você terminar de ler esse texto, talvez você discorde. Isso é bom. Meu ponto de vista pode não abranger todos os cenários clínicos, como eu imagino hoje. O debate é importante, aprimora ideias. Além da discordância, talvez você se sinta desconfortável. Isso é um ótimo sinal. Questionar aquilo que aprendemos é, realmente, sair da zona de conforto. Se você se sente assim, conhecer como alguns grupos editoriais bem estabelecidos abordam esse tema pode trazer um pouco de alento.

Alguns livros têm trazido compilados interessantes, por sintoma ou síndrome. Um exemplo é Evidence-Based Physical Diagnosis. Em cada capítulo, há a discussão dos valores de acurácia de cada teste diagnóstico que aprendemos em semiologia. Contudo, não se restringem apenas a informar valores de razão de verossimilhança. Os capítulos costumam trazer definições e explicações que ajudam um estudante em contato inicial com o tema a se apropriar de conhecimentos básicos, mas hierarquizados pela evidência científica. Outra opção são os artigos da série The Rational Clinical Examination, pela JAMA Network. Esta série é mais detalhada metodologicamente. Os resultados compilados podem ser encontrados no livro de mesmo nome.

Para entender mais sobre raciocínio diagnóstico probabilístico, recomendo discussões prévias promovidas pela LAC-FMB que estão disponíveis online. Em cerca de 1h, Pedro Carneiro e Thaís Barbosa explicam muito bem o que é e como aplicar o pensamento diagnóstico probabilístico em uma sessão disponível no YouTube. Em uma outra publicação, Thaís mostrou como esse tipo de pensamento probabilístico se aproxima ao raciocínio de Sherlock Holmes, disponível aqui. Por último, não poderia deixar de destacar a LAC-FMB.

Qual o próximo passo?

Examinar um paciente é uma tarefa ritualística. Ritualismo, entretanto, não é dogmatismo. No TedTalk “O Toque de Um Médico”, Abraham Verghese mostra a importância ritualística do exame físico, uma tarefa sem sensibilidade e especificidade calculáveis. Quando possível, conciliar o contato com a possibilidade de diagnóstico, tratamento e melhora do paciente torna o exame físico a arma mais poderosa de qualquer médico. Com a identificação da acurácia de cada etapa que executamos, temos a oportunidade de nos corrigir e melhorar o cuidado, aprimorar o vínculo.

Eu tinha certeza de que praticaria MBE, mas não é isso que sempre acontece. Praticar MBE enquanto estudante é autovigilância constante. Um questionamento interminável sobre escolhas e atitudes. Não ter medo de mudar, de ser corrigido. Eu não conheço a acurácia de todos os sinais, sintomas ou questionamentos, nem um dia vou conhecer. Das síndromes mais prevalentes, considerando a epidemiologia? Talvez no futuro. Para casos em que precisar resolver singularidade de pacientes? Já sei onde consultar. O mais importante é, sem dúvidas, advogar pelo que acreditamos. O ensino de semiologia precisa mudar. Não para detalhar, mas para conscientizar. Não há boa MBE sem semiologia. Não há boa semiologia sem MBE.

Referências:

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2. doi: 10.1136/bmj.312.7023.71. PMID: 8555924; PMCID: PMC2349778.

Fernandes, I. de F. C., & Aleluia, I. (2020). The medicine undergraduate’s path to construct a professional identity from the middle course to the middle of the course. International Journal of Education and Health, 4(1), 8–22. https://doi.org/10.17267/2594-7907ijhe.v4i1.2640

Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N; Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014 Jun 13;348:g3725. doi: 10.1136/bmj.g3725. PMID: 24927763; PMCID: PMC4056639.

McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2012. 

Ramos-Cerqueira, A. T. A., Lima, M. C. The establishment of the physician’s identity: implications for undergraduate medical teaching, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.6, n.11, p.107-16, 2002. Disponível em: scielo.br/j/icse/a/zbkgXjr66Wvz6GL5pkvmS9q/?format=pdf&lang=pt.

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2. doi: 10.1136/bmj.312.7023.71. PMID: 8555924; PMCID: PMC2349778.